Kostenübernahmeanspruch für Medikament

Das Sozialgericht (SozG) Dresden hat mit Beschluss vom 29. März 2017 (S 18 KR 268/17 ER) entschieden, dass eine Patientin, die auf ein Medikament zwingend angewiesen ist, gegenüber ihrer Krankenkasse einen Anspruch auf Kostenerstattung haben kann, auch wenn nicht feststeht, dass ein Medikament für eine neuartige Behandlungsmethode zugelassen wird.

Eine 48-jährige Frau und spätere Klägerin, die seit 2008 unter einer aggressiven Form von Brustkrebs litt, hatte einen Eilantrag gestellt, der der Entscheidung zugrunde lag. Nach einer Operation wurde sie mit herkömmlicher Chemotherapie behandelt und es bildeten sich immer wieder Metastasen. Daraufhin schlug ihr Arzt im Rahmen einer Kombinationstherapie eine Behandlung mit Pertuzumab vor.

Die gesetzliche Krankenkasse der Frau lehnte die Übernahme der dadurch entstehenden Kosten ab. Sie stellte die Zulassung von Pertuzumab seit dem Jahr 2013 von der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) nicht in Abrede. Diese beschränke sich allerdings auf Fälle, in denen noch keine vergleichbare Behandlung stattgefunden habe.

Jedoch fehle es für eine sog. „Further-Line-Therapie“ (eine Therapie, die angewendet wird, wenn nach Abschluss der ersten Behandlung ein Therapieerfolg ausbleibt) an einer Zulassung durch die EMA. Im Fall der Klägerin, die bereits seit 2008 herkömmlich chemotherapeutisch behandelt werde, müsse von einer nicht zugelassenen und daher nicht erstattungsfähigen Behandlungsmethode ausgegangen werden.

Die Frau war mit ihrem gegen Eilantrag beim Sozialgericht Dresden gegen diese Entscheidung erfolgreich, da das Gericht gab dem Antrag statt gab

Nach richterlicher Auffassung gebietet es das Grundrecht auf Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes, dass einer Patientin die Behandlung mit einer neuartigen Chemotherapie zugesprochen wird, auch wenn noch nicht feststehe, ob ein Medikament für diese Behandlung zugelassen werden könne und sicher wirksam sei.

Aufgrund des Zeitdrucks, welchem die Antragstellerin angesichts ihrer lebensbedrohlichen Erkrankung unterlegen sei, könne nicht aufgeklärt werden, ob die von dem der beklagten Krankenversicherung vorgeschlagene alternative Chemotherapie mit zugelassenen Medikamenten gleichwertig sei. Die gerichtlich befragten Ärzte hätten zumindest bestätigt, dass die Antragstellerin von der Further-Line-Behandlung mit Pertuzumab in Dreierkombination profitieren könnte. Nur ein Obergutachter könne klären, ob diese Einschätzung zutreffe. Hierzu mangele es aufgrund des akut lebensbedrohlichen Zustandes der Klägerin aber an der Zeit.

Vor diesem Hintergrund müssten die wirtschaftlichen Interessen des gesetzlichen Krankenversicherers hinter dem Schutz des Lebens der Antragstellerin zurücktreten.

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