BGH zu erneuerter Gesundheitsprüfung und Risikozuschlag bei PKV-Tarifwechslern

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat mit Urteil vom 20. Juli 2016 entschieden (IV ZR 45/16), dass ein privater Krankenversicherer bei einem Tarifwechsel nur für Mehrleistungen eine erneute Gesundheitsprüfung durchführen und auch nur hierfür ggf. einen Risikozuschlag erheben darf.

Ein Mann und späterer Kläger hatte für sich und seine Ehefrau eine private Krankenversicherung abgeschlossen. Nach Jahren strebte er einen Tarifwechsel an. Der versichererseitig angebotene neue Tarif sah u.a. eine Herabsetzung der Selbstbeteiligung vor, welche statt bisher 1.400,- € nur noch 500,- €/ Jahr betrug.

Sein Versicherungsvermittler reichte dem Versicherer die Änderungsanträge nach erfolgter Beratung des Mannes ein. In der Rubrik „Medizinischer Wagnisausgleich“ befand sich kein Eintrag.

Mit Verwunderung nahm der Kläger den Nachtrag zum Versicherungsschein zur Kenntnis, da darin für ihn und seine Frau ein monatlicher Risikozuschlag von jeweils ca. 75,- € enthalten war, mit welchem der Versicherte nicht einverstanden war.

Als der Versicherer den Verzicht auf den Zuschlag abgelehnt hatte, zog der Mann vor das Landgericht Mannheim, welches die Klage als unbegründet zurückwies. In der Berufungsinstanz vor dem Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe war der Kläger erfolgreich. Damit war der Versicherer nicht einverstanden. Der BGH bescherte dem Kläger einen Etappensieg.

In der Rubrik „Medizinischer Wagnisausgleich“ des Antrags auf einen Tarifwechsel befand sich kein Eintrag, so dass ihm nicht das Einverständnis des Klägers mit der Erhebung eines Risikozuschlages entnommen werden kann. Sonst würde es bedeuten, dass ein Versicherer versteckte Zuschläge erheben kann, indem diese nicht gesondert ausgewiesen, sondern in den Gesamtzahlbetrag eingerechnet werden. In diesem Punkt schloss sich der BGH der Argumentation des OLG an.

Nach Auffassung der BGH-Richter bedeutet das jedoch nicht, dass ein Versicherer bei einem Tarifwechsel in der Regel keinen Risikozuschlag erheben darf. Das gelte zumindest für Fälle, in denen die Leistungen in dem neuen Tarif höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif. Hierzu zählt auch ein geringer Selbstbehalt als bisher.

Gewürdigt werden muss, dass ein Tarifwechsel nicht zum Abschluss eines neuen Versicherungsvertrages führe, sondern der bisherige Vertrag unter Wechsel des Tarifs fortgesetzt wird. Somit zähle zu den aus dem Vertrag erworbenen Rechten auch die Beurteilung des Gesundheitszustandes, wie er sich bei Abschluss des ursprünglichen Tarifes dargestellt habe.

Der Versicherer ist daher nicht berechtigt, von dieser Einstufung zu Ungunsten des Versicherten abweichen, und das auch dann nicht, wenn im Lichte späterer Erkenntnisse, z.B. aufgrund des weiteren Krankheitsverlaufs oder neuerer Ergebnisse der medizinischen Forschung, die damalige Einstufung zu günstig war.

Deswegen darf eine erneute Gesundheitsprüfung nur für Mehrleistungen erfolgen und auch lediglich für diese ggf. ein angemessener Risikozuschlag erhoben werden.

Die Beweisaufnahme ergab, dass der Zuschlag im vorliegenden Fall jedoch auf Basis des gesamten neuen Tarifbeitrags errechnet wurde, welches nach richterlicher Auffassung nicht zulässig ist.

Somit wurde der Fall an das OLG zurückverwiesen, welches nach erneuter Prüfung der Sache darüber entscheiden muss, ob und ggf. in welcher Höhe ein Risikozuschlag berechtigt ist.

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